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As receitas da saúde em
Vitória (ES): um olhar sobre a atenção básica
The
financing of health in Vitória (ES): a look at primary care
Marilene Gonçalves FRANÇA*
_arquivos/image005.png){kind=small}
https://orcid.org/0000-0002-4712-9907
Adriana Ilha da SILVA**
https://orcid.org/0000-0001-8698-5768
Robson
ZUCCOLOTTO***
https://orcid.org/0000-0002-2629-5586
Resumo: Este estudo objetivou
analisar as receitas direcionadas às ações e aos serviços de saúde, em
particular à atenção básica, no município de Vitória (ES), no período de 2009 a 2019. Trata-se de uma pesquisa
documental e quantitativa, que utilizou para análise os indicadores de receitas
em saúde do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde. A receita total apresentou média de R$ 5.176,91 por
habitante/ano, com o decréscimo (16,52%) na receita disponível. Apesar da
ampliação da receita em relação aos impostos próprios, manteve-se a dependência
em relação às transferências constitucionais. Houve ainda decréscimo de
recursos federais (32,48%) direcionados à atenção básica. Desse modo, o
município enfrenta limitações estabelecidas pela dependência fiscal, participação
desarmônica entre os entes federativos e redução de recursos públicos federais
para a subfunção atenção básica.
Palavras-chave: financiamento da
assistência à saúde; sistema municipal de saúde; atenção primária à saúde.
Abstract: This study examines
the financing of health actions and services, and in
particular those of primary care, in the municipality of Vitória (ES),
for the period 2009 to 2019. This documentary and quantitative research
analyses indicators for health financing taken from the Information System on
Public Health Budgets. The expenditure represents an average of R$ 5,176.91 per
inhabitant/annum, with a decrease of 16.52% in available finances. Despite an
increase in revenue generated from its own taxes, there is continuing dependence
on constitutional transfers. There was also a decrease in federal resources of
32.48% directed to primary care. The municipality, therefore, faces limitations
determined by its fiscal dependency, disharmony between participating federal
entities and a reduction of federal public resources for the primary care
subfunction.
Keywords: Healthcare financing. Local health systems. Primary
health care.
Submetido em: 7/6/2023. Revisto
em: 3/9/2023. Aceito em: 11/3/2024.
INTRODUÇÃO
|
O |
financiamento da saúde no Brasil se constitui um processo complexo, pois
abrange a garantia de recursos para sua sustentabilidade e consolidação, a
participação de cada ente federado, as transferências de montantes financeiros
da União para as demais esferas de governo e as disputas políticas para o seu
direcionamento, de acordo com as prioridades elencadas na agenda pública.
Nesse
sentido, a Constituição Federal de 1988 (CF/88) estabeleceu responsabilidades
compartilhadas entre a União, os estados e os municípios, bem como definiu a
vinculação de recursos à saúde, na tentativa de assegurar uma fonte estável de
recursos e minimizar as desigualdades de acesso às ações e aos serviços de
saúde no Brasil. No entanto, o percentual previsto no texto constitucional não
foi suficiente para assegurar um financiamento adequado para o sistema público
de saúde. Desde sua institucionalização, o predomínio de políticas econômicas e
fiscais de inspiração neoliberal, marcado pela reforma do Estado, impôs
constrangimentos à lógica da seguridade social e à expansão de políticas
sociais universais (Machado; Lima; Baptista, 2017), impedindo a criação de
mecanismos de financiamento que assegurassem fontes condizentes com um sistema
universal e integral.
Nesse contexto, o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) foi condicionado à organização federativa, em
particular à dimensão fiscal do federalismo, que envolve a repartição do poder
econômico-financeiro entre os entes federais, por meio das bases tributárias,
das formas de arrecadação e dos mecanismos de transferências
intergovernamentais. Nesse sistema federativo, a União assumiu a função de
regulação e de redistribuição dos recursos da saúde, no intuito de possibilitar
que estados e municípios executem políticas públicas que garantam a oferta da
saúde a toda a população.
Assim, no processo de descentralização da
execução das políticas públicas, à medida que foram sendo atribuídos encargos e
responsabilidades aos entes federados, instituiu-se uma série de regulamentações
nacionais que controlaram as principais fontes de recursos (arrecadação
tributária) e alocação de gastos (regras que vincularam receitas ao gasto em
políticas específicas) (Arretche, 2012) e limitaram
sua autonomia decisória.
Nessa perspectiva, ao mesmo tempo que ocorreu
a descentralização da gestão de parte das políticas sociais, na qual os
municípios tiveram que ampliar suas responsabilidades e aumentar suas despesas
sobre a provisão de ações e serviços de saúde, sucederam-se também a
centralização das receitas e o aumento do poder decisório no governo federal,
implicando dificuldades na implementação dessa política no âmbito municipal. Na
saúde, o financiamento atrelou-se à capacidade de arrecadação tributária
instalada em cada estado ou município, à dependência de transferências dos
recursos da União e à possibilidade de aplicação de recursos próprios na
materialização das políticas de saúde.
Assim, considerando o protagonismo do
município na implementação do SUS, pois são os principais executores das ações
e dos serviços de saúde, é necessário, além de compreender o financiamento da
saúde desenvolvido no âmbito municipal, adentrar os contextos específicos, a
disponibilização de recursos e as variáveis estruturais e institucionais que
interferem na consolidação desse sistema.
De forma especial, busca-se discutir o
financiamento da atenção básica que, nos últimos anos, tem sido fragilizado
pelas mudanças estruturais da Política Nacional de Atenção Básica e pelo
financiamento federal de custeio da atenção básica — Programa Previne Brasil[1] —
constituindo-se em lócus de
interesses capitalistas, em detrimento do interesse público na oferta de ações
e serviços públicos.
Diante do cenário atual, no qual se discutem
o aprofundamento do financiamento crônico do SUS e seu desfinanciamento
a partir do congelamento de aplicação mínima em ações e serviços públicos de
saúde pela Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de 2016; a melhoria
da qualidade da saúde, bem como a necessidade de ampliação dos recursos do SUS,
este estudo tem por objetivo analisar as receitas direcionadas às ações e aos
serviços de saúde, em particular à atenção básica no município de Vitória (ES)
no período de 2009 a 2019, a fim de
identificar as fontes de recursos destinados a saúde e a participação dos entes
federativos na composição da receita do sistema municipal de saúde.
METODOLOGIA
Trata-se
de uma pesquisa documental e quantitativa, que utilizou dados secundários sobre
as receitas em saúde, na tentativa de compreender e analisar o padrão do
financiamento em saúde no município de Vitória (ES).
Nessa direção, as receitas
municipais destinadas à saúde provêm de impostos próprios[2]
das transferências constitucionais e legais da União e do estado[3] e das transferências do
SUS (receitas adicionais)[4].
Para a
análise do financiamento em saúde desse município, seguiu-se a metodologia de
compilação e análise dos dados, semelhante a outros estudos (Mendes, 2005;
Mendes et al., 2010; Santos Neto et al., 2017), utilizando-se a
base de cálculo dos indicadores oriundos do Sistema de Informações sobre
Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS)[5] do Ministério da Saúde (MS).
Quadro 1 – Indicadores de despesa em saúde do
SIOPS utilizados no estudo
|
Dimensão da Receita |
Indicadores |
Fonte |
|
Capacidade
da Receita Disponível[6] |
a) receita de impostos e transferências constitucionais legais[7] per capita; |
Relatório Resumido da
Execução Orçamentária (RREO) do SIOPS |
|
b) composição da Receita: - percentual da receita de impostos próprios sobre a
receita de impostos e transferências constitucionais legais; - percentual da
receita do ICMS sobre a receita de impostos e transferências constitucionais
legais; - percentual da
receita do FPM sobre a receita de impostos e transferências constitucionais
legais; |
||
|
Comportamento das
Transferências do SUS (receitas adicionais) |
c) percentual das transferências SUS no total de recursos transferidos
para o município; |
|
|
d) percentual das transferências da União para o SUS sobre o total de
transferência SUS; |
||
|
e) percentual das transferências do estado para o SUS sobre o total de
transferência SUS[8]; |
||
|
f) receita per capita de transferências da União para o SUS; |
||
|
g) receita per capita de transferências
do estado para o SUS[9]. |
|
Fonte: Elaboração da autora
(2022), com base nos dados do Ministério da Saúde (Brasil, [2021]).
Os dados dos indicadores utilizados para a
análise da receita do município foram coletados no portal do SIOPS, por meio do
Demonstrativo da Saúde – RREO que integra o Relatório Resumido da
Execução Orçamentária (RREO) (Brasil, [2021]). Quanto às informações
financeiras, utilizou-se o conceito de Receita Realizada[10],
o que indica que os valores diferem da Receita Inicial[11] e da Receita Atualizada[12], conforme demonstrativo do SIOPS (Brasil, [2021]).
Para análise da participação das
transferências da Atenção Básica nos recursos da União, foi utilizado o
demonstrativo Cálculo do % aplicado em Saúde – conforme LC141/2012, no
portal do SIOPS, que detalha o cálculo do percentual aplicado em saúde
(estados, Distrito Federal e municípios) e do montante aplicado em saúde
(União).
Os dados orçamentários das receitas
utilizados abrangem uma série histórica de dados. Para efeito de comparação e
de análise, foram ajustados utilizando-se o valor corrigido pelo Índice
Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) com base em dezembro de 2022. A pesquisa atendeu
aos fundamentos éticos e científicos da Resolução nº 466 de 12 de dezembro de
2012 (Conselho Nacional de Saúde, 2012), sendo dispensada a submissão ao Comitê
de Ética em Pesquisa, já que não envolveu seres humanos e empregou as
informações coletadas de sistemas de domínio público.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Receita da
saúde no município de Vitória
As receitas
municipais vinculadas à saúde são originadas dos impostos próprios, das
transferências constitucionais (União e estado) e das transferências do SUS. A
evolução do comportamento dessas receitas em Vitória no período de 2009 a 2019
foi demonstrada no Gráfico 1.
Gráfico
1 – Evolução das receitas de impostos
próprios, transferências constitucionais* e as transferências SUS** per
capita no
município de Vitória de 2009 a 2019
Valores atualizados com base no IPCA/IBGE de
dez. 2022.
_arquivos/image007.png)
Fonte: Elaboração da autora
(2022), com base em dados do SIOPS. Brasil ([2021]).
* As receitas de impostos e transferências
constitucionais, referem-se aos indicadores relacionados na letra “a” do Quadro
1;
**As receitas das transferências SUS referem-se à soma
das receitas per capita das transferências da União e do estado para
o SUS (letras “e” e “f” do Quadro 1).
A receita total
per capita apresentou média de R$
5.176,91, com decréscimo de 16,52% entre 2009 e 2019. No entanto, cabe destacar
que, nos últimos três anos, o município manteve uma tendência crescente em
termos de receita total per capita.
Observou-se que a receita de impostos próprios apresentou média per capita anual decrescente (1,16%),
com média de R$ 2.330,31 por habitante/ano. As receitas das transferências
constitucionais da União apresentaram tendência crescente (65,88%), com média
de R$ 550,98 por habitante/no. Por sua vez, as receitas provenientes do estado
demonstraram redução no período (45,55%), com média de R$ 2.060,48. As receitas
derivadas das transferências do SUS (receitas adicionais) perfizeram uma média
de R$ 230,19 por habitante/ano, com crescimento de 27,15% no período analisado.
Como se
observa, no início da série histórica analisada (2009), identificou-se que as
receitas oriundas das transferências constitucionais do estado per capita representavam 22,7% a mais do
que as receitas dos impostos próprios per
capita. Em 2013, houve uma inversão de tendência, de modo que as receitas
dos impostos próprios passaram a ser 3,98% a mais do que as transferências
constitucionais do estado. Em 2014, esse percentual representou 30,43% e, em
2019, alcançou 47,89%. Essa inversão ocorreu principalmente pela queda da
receita do estado, a partir de 2013, sendo ocasionada pelo fim do Fundo de
Desenvolvimento das Atividades Portuárias (FUNDAP), conforme demonstrado no
estudo realizado por Luduvico e Dalmonech
(2017).
Na análise
conjunta das receitas das transferências constitucionais (estado e União) em
comparação às receitas advindas dos impostos próprios, observou-se que, em
2009, as receitas oriundas das transferências constitucionais per capita representavam 43,64% a mais
do que as receitas dos impostos próprios per
capita. Em 2014, houve uma inversão de tendência, de modo que as receitas
dos impostos próprios passaram a ser 4,08% a mais do que as transferências
constitucionais. Em 2017, essa diferença ampliou-se para 17,38%. Em 2019,
constatou-se nova inversão de tendência, de modo que as receitas das
transferências constitucionais apresentaram 2,70% a mais do que a dos impostos
próprios. Essa inversão é explicada pelo crescimento da participação da receita
da União no período analisado.
Desse modo,
observou-se que a participação das receitas das transferências constitucionais
retomou sua preeminência na receita total da saúde do município de Vitória.
Assim, a participação dos impostos próprios, que se manteve predominante de
2014 até 2018, sofreu decréscimo no financiamento da saúde no âmbito municipal.
Esse cenário
demonstra o aumento da dependência fiscal do município à União e as distorções
decorrentes das oscilações entre a centralização e a descentralização
federativa (Franzese.; Abrucio, 2013), que impacta na distribuição de recursos e na provisão
de ações e serviços públicos de saúde. Essas situações fomentam ainda a disputa
pelos recursos públicos e condiciona as práticas locais às ações regulatórias
do MS. Nos próximos itens, detalham-se as análises dessas receitas, de modo a
compreender o movimento das fontes de financiamento da saúde no município de
Vitória (ES).
A capacidade
da receita municipal
Compreende o
diagnóstico da capacidade da receita disponível acerca do reforço das finanças
próprias e os graus de autonomia na disponibilidade de recursos para
sustentarem o gasto SUS no município (Mendes et al., 2010). Foram
avaliados dois indicadores:
a)
Evolução da Receita Disponível per capita
No município de
Vitória, verificou-se que, entre 2009 e 2019, registrou-se uma receita
disponível média per capita anual
decrescente (17,77%), com média de R$ 4.941,77 por habitante/ano (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Evolução da receita disponível per
capita (R$) e do grau de dependência da receita disponível em relação aos
impostos, ICMS e FPM (% e $) do município de Vitória de 2009 a 2019
Valores atualizados com base no IPCA/IBGE de
dez. 2022.
_arquivos/image009.png)
Fonte: Elaboração
da autora (2022), com base nos dados do SIOPS. Brasil ([2021]).
De forma geral,
observaram-se oscilações ascendentes (de 2009 a 2012, de 2018 a 2019) e
descendentes (2013, 2014, 2015, 2016 e 2017) na trajetória da receita
disponível per capita. Os momentos de
inflexões encontrados nesta pesquisa se articulam aos resultados de outros
estudos, que os justificaram como decorrentes de crises econômicas (Cruz;
Barros; Souza, 2022; Paula; Pires, 2017); de fim do Fundo de Desenvolvimento
das Atividades Portuárias (FUNDAP) (Luduvico; Dalmonech, 2017); de problemas políticos (Barbosa Filho,
2017; Paula; Pires, 2017) e de problemas fiscais (Barbosa Filho, 2017).
Cabe
considerar, que a dimensão fiscal do federalismo influencia também a receita
municipal pelos seus mecanismos institucionais e por seus fatores econômicos.
Essa dimensão fiscal se configura como reflexo do modelo híbrido de federalismo
brasileiro adotado (Franzese; Abrucio, 2013), por
concentrar a arrecadação dos recursos na esfera federal e deslocar os encargos
das políticas sociais para o âmbito municipal.
b)
Evolução do Grau de Dependência da Receita
Disponível
Na composição
da receita disponível, entre 2009 e 2019 (Gráfico 2), em relação ao grau de dependência dos impostos
próprios, observou-se que o município de Vitória apresentou, em média,
um percentual de 47,74%. Esse percentual de participação da receita de impostos
próprios na receita total do município, quando comparado a outros estudos
(Mendes et al., 2010; Santos Neto et al., 2017), representa um alto grau de dependência.
Na evolução do
grau de dependência da receita disponível em relação aos impostos próprios,
houve um crescimento de 20,22% no período. Esse achado demonstra o esforço
municipal na ampliação tributária, que ganhou em termos de autonomia
financeira, pois ampliou o intervalo do grau de dependência em relação aos
impostos próprios. No entanto, a crise econômica e política em nível nacional e
a queda da arrecadação no município, devido ao fim do FUNDAP, interferiram no
processo de ampliação dessas receitas.
Esse fato foi
observado nos últimos anos (2018 e 2019), no qual a participação percentual da
receita de impostos próprios no município de Vitória sofreu decréscimo,
passando de 54% em 2017 para 52,38% em 2018 e 49,34% em 2019, reduzindo o
montante de recursos próprios municipais para execução da política de saúde. Esse movimento pode estar articulado à
baixa arrecadação de impostos por parte do município e às oscilações na
economia nacional (Cruz; Barros; Souza, 2022).
Desse modo,
observou-se que aproximadamente metade da receita disponível no município de
Vitória é composta por impostos próprios, o que indica, segundo Mendes (2005),
maior autonomia financeira do município na implementação da política de saúde e
melhor resposta às alterações na forma de repasses das transferências
constitucionais.
No que concerne
ao grau de dependência da receita disponível em relação às transferências
constitucionais do Imposto
sobre Operações relativas à Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços
de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicação (ICMS)[13], o
município apresentou percentual médio de 36,21% no período de 2009 a 2019.
De acordo com
Mendes (2005), as transferências do ICMS tendem a beneficiar os municípios
populosos, que dispõem de uma base econômica mais sólida, com maior
desenvolvimento econômico. No caso de Vitória, o município possui cerca de 369
mil habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, [2022]) e
grande capacidade de arrecadação de impostos próprios, que, por si só,
representa quase a metade da composição da receita disponível da cidade. O grau
de dependência do ICMS entre 2009 e 2019 evidencia que essa fonte de receita é
expressiva, ficando destacada em segundo lugar na composição da receita
municipal.
Em Vitória,
notou-se que houve uma redução na evolução do grau de dependência em relação às
transferências constitucionais do ICMS de 36,85%, no período analisado (Gráfico
2). Esse decréscimo da receita advinda desse imposto foi ocasionado
principalmente pelo fim do FUNDAP em 2013, que resultou em queda abrupta na
arrecadação estadual de ICMS, impactando na arrecadação municipal (Luduvico; Dalmonech, 2017).
Embora o maior
grau de dependência da receita disponível municipal seja dos impostos próprios,
o repasse estadual do ICMS manteve seus valores elevados em todos os anos
avaliados. Destaca-se que, no período de 2009 a 2011, esse repasse foi o
principal responsável pela disponibilidade de recursos para o município,
superando os provenientes dos impostos próprios, porém, ao longo dos anos, esse
percentual de participação do ICMS sofreu redução na receita total do
município. No entanto, segundo Mendes (2005), quanto menor a dependência das
transferências do ICMS, maior possibilidade tem o município de executar as
políticas públicas.
No que diz
respeito à evolução do grau de dependência da receita disponível em relação às
transferências constitucionais do Fundo de Participação dos Municípios (FPM)[14],
Vitória, no período de 2009 a 2019, apresentou percentual médio de 11,19%. Esse
percentual de participação em relação às transferências do FPM é baixo, quando
comparado aos percentuais do grau de dependência da receita em relação à
participação dos impostos próprios e do ICMS. De acordo com alguns estudos
(Mendes, 2005; Mendes et al., 2010), a dependência do FPM é mais
significativa nos municípios pequenos, devido ao critério de distribuição sobre
o qual estão baseadas, que se refere à proporcionalidade de faixas
populacionais dos municípios.
Em Vitória,
verificou-se que houve um crescimento de 116,37% no grau de dependência da
receita disponível no que tange às transferências constitucionais — FPM no
período. Esse resultado pode apontar o aumento da dependência fiscal do
município em relação à União. De acordo com Cruz, Barros e Souza (2022), esse
panorama de dependência das transferências federais foi “[...] agravado com a
aprovação de emendas constitucionais que limitaram a autonomia municipal no
desenvolvimento de mecanismos locais de tributação” (Cruz; Barros; Souza, 2022,
p. 2.465).
Assim, entre os
anos de 2009 e 2019, os impostos próprios municipais constituíram o percentual
médio de 47,74% da receita, enquanto a participação estadual (ICMS) foi de
36,21% e o participação da União (FPM) foi de 11,19%. Desse modo, a análise
conjunta das receitas provenientes das transferências constitucionais (ICMS +
FPM), totalizaram 47,40%, o que evidenciou um grau alto de dependência das
transferências constitucionais, ressaltando a importância dessas receitas na
composição do financiamento para implementação da política para o município.
Essa
dependência das transferências constitucionais coaduna-se com o modelo
centralizador de federalismo fiscal instituído no país. Nessa relação, a União,
por possuir uma capacidade fiscal desproporcionalmente superior à capacidade
fiscal dos outros entes federados, centraliza a arrecadação e se apropria de
receitas tributárias, prejudicando a
autonomia municipal. Por sua vez, os municípios tornam-se dependentes das
transferências federais diante de sua insuficiente arrecadação local, ao mesmo
tempo que permanecem com suas atribuições sociais constitucionais, tendo mais
obrigações do que recursos disponíveis (Soares; Machado, 2018). Tal situação
provoca distorção no financiamento da saúde, segundo a lógica federativa
brasileira, atribuindo maior responsabilidade para o município na oferta de
ações e serviços de saúde à população.
Receitas das
transferências SUS
As transferências
do SUS (receitas adicionais) consolidam as receitas de transferências fundo a
fundo provenientes dos entes federados, outras receitas do SUS, as receitas de
operações de crédito vinculadas à saúde e outras receitas orçamentárias (Gomes,
2020). No entanto, não entram na base de cálculo para a comprovação dos limites
constitucionais (Brasil, 2021). Nesse sentido, foram analisados os indicadores
a seguir:
a)
Participação da Transferência do SUS no total
de recursos transferidos para o município
Entre os anos
de 2009 e 2019, verificou-se uma participação média de 6,70% das transferências
do SUS no total de recursos transferidos para Vitória. Ao se analisar a
evolução dessa participação (Gráfico 3), verificou-se um crescimento de 53,8%
dessa receita nos montantes transferidos ao município.
Gráfico 3 – Evolução da participação (%) das
transferências SUS no total de recursos transferidos para o município de
Vitória de 2009 a 2019
Valores atualizados com base no IPCA/IBGE de
dez. 2022.
_arquivos/image011.png)
Fonte: Elaboração
da autora (2022), com base nos dados do SIOPS. Brasil [2021]).
Desse modo, no
período de 2009 a 2019, a participação das transferências do SUS em relação ao
total de recursos transferidos para o município representou uma fonte pequena
de recursos para o desempenho do sistema municipal de saúde. De acordo com
Mendes (2005), o grau de dependência das transferências do SUS pode influenciar
no comportamento do gasto com saúde no município, pois pode acarretar a
alocação de receitas próprias em outras áreas de políticas públicas que não
seja a saúde, já que conta com grande montante de recursos repassados pelo MS.
Em Vitória, essa situação apresentou-se de maneira diferenciada, pois há baixo
grau de dependência das transferências do SUS. A média de transferências do SUS
per capita do município, entre 2009 e
2019, correspondeu a R$ 230,19 por habitante/ano (Gráfico 4).
Gráfico 4 – Evolução das transferências do SUS per
capita no
município de Vitória de 2009 a 2019
Valores atualizados com base no
IPCA/IBGE de dez. 2022.
_arquivos/image013.png)
Fonte: Elaboração
da autora (2021), com base nos dados do SIOPS. Brasil ([2021]).
Observou-se que
as transferências SUS per capita
apresentaram oscilações no decorrer dos anos, contudo, quando se analisa o
período entre 2009 e 2019, nota-se um crescimento da transferência do SUS per capita de 27,14%.
Cumpre
salientar que o aumento das transferências do SUS não asseguram a autonomia
municipal na aplicação de recursos, pois esses estão submetidos à regulação do
governo federal, que controla a alocação de gastos pela vinculação das receitas
em políticas específicas. Assim, segundo Arretche
(2012), embora a execução de políticas públicas seja descentralizada, os
governos subnacionais têm sua autonomia decisória restringida por meio de um
amplo sistema de transferências inter-regionais, no qual o MS continua
exercendo seu poder e influenciando as decisões locais.
b)
Participação da União nas transferências do
SUS
O percentual
médio de participação da União
no total de recursos transferidos para o município de Vitória, entre os anos de
2009 e 2019, foi cerca de 89,33% (Gráfico 3). Na evolução dessa participação,
notou-se um crescimento de 9,38% nesse período. Desse modo, as participações
das transferências da União, no total de recursos transferidos para o
município, foram responsáveis pela maior parte dos recursos do SUS transferidos
no período.
A média das transferências per capita realizadas
pela União no município
(Gráfico 4) entre os anos de 2009 e 2019 foi de R$ 205,43 por habitante/ano.
Observou-se que essas transferências per
capita apresentaram um crescimento de cerca de 39% no período. De acordo
com Santos Neto et al. (2017), a adesão às políticas e aos programas
ministeriais impacta diretamente no montante transferido pela União, pois
apresenta novos incentivos federais para os municípios. No entanto, esses
recursos carimbados são destinados a programas definidos previamente,
impedindo que os municípios discutam e decidam localmente sua melhor utilização
(Marques; Mendes, 2005).
Considerando os
objetivos deste artigo, analisou-se a trajetória da Participação das
Transferências da Atenção Básica nos
recursos transferidos da União para o município de Vitória entre os anos de
2009 a 2019 (Gráfico 3). O percentual médio de participação da Atenção Básica nos
recursos transferidos da União para o município de Vitória entre os anos de
2009 e 2019 foi cerca de 51,07%, isto é, mais da metade dos recursos
transferidos da União foram destinados à atenção básica. Observou-se que, em
2009, o percentual transferido para atenção básica representava 69,74% dos
recursos da União; em 2019, esse percentual foi para 47,09%, evidenciando uma
redução de 32,48% na evolução da participação da União no financiamento da
atenção básica.
A média das transferências per capita realizadas para a atenção básica nos recursos transferidos da
União para Vitória (Gráfico 4) entre os anos de 2009 e 2019 foi de R$ 103,45
por habitante/ano. Constatou-se que essas transferências per capita apresentaram redução de cerca de 6% no período do
estudo.
Cumpre
ressaltar que o Piso da Atenção Básica (PAB) fixo[15] e o variável[16] (Brasil, 1996)
constituíram as principais formas de repasses de recursos federais para o
custeio da atenção básica, até o ano de 2019. Essas
transferências de recursos federais foram importantes instrumentos de indução e
coordenação federativa de políticas públicas (Lima; Andrade, 2009), pois
representam fonte regular e significativa de receitas orçamentárias para a
maioria dos municípios brasileiros. No entanto, o subfinanciamento crônico do
SUS, atrelado à promulgação da Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro
de 2016 (Brasil, 2016) pelo governo golpista de Temer, agravaram o
financiamento do sistema. Esse cenário nacional permite compreender o
decréscimo de recursos evidenciado no município de Vitória no que tange à
atenção básica.
c)
Participação do estado nas transferências do
SUS
Constatou-se
que, de 2009 a 2012, não houve participação estadual nos recursos transferidos
para a saúde no município (Gráfico 3). A partir de 2013, notou-se participação
do estado, que, no decorrer dos anos (2014, 2015 e 2016), apresentou redução de
71,50%. Nos anos de 2017 e 2018, não foi verificada novamente a participação
desse ente. Por fim, no ano de 2019, observou-se nova participação. Essa
situação evidencia a baixa participação das transferências estaduais para o
referido município.
Assim, na média
dos 11 anos estudados, o percentual de transferências do SUS pela União foi de
89,33%, em comparação a 1,13% de transferências realizadas pelo estado para o
município de Vitória. Portanto, a União destacou-se na participação nas
transferências para o SUS no período analisado.
A baixa
participação do estado também foi evidenciada nos estudos de Mendes et al.
(2010), Santos Neto et al. (2017) e Gomes (2020), que analisaram a
composição de receitas nos municípios e concluíram que a União também é a maior
responsável pelas transferências de recursos, corroborando os achados deste
estudo.
A média de transferência per capita realizadas pelo estado no período do estudo foi de R$ 2,81 por
habitante/ano (Gráfico 4). Verificou-se que, além dos anos sem repasse dessas
transferências (2009, 2010, 2011,2012, 2017 e 2018), elas apresentaram
oscilações no período, com tendência de redução do montante de recursos
estaduais (2013, 2014, 2015, 2016 e 2019) nos recursos transferidos para a
saúde no município. A queda abrupta na arrecadação estadual de ICMS, em 2013,
pela descontinuidade do FUNDAP (Luduvico; Dalmonech, 2017) foi uma das principais responsáveis pelos
achados encontrados.
Dessa forma,
enquanto a transferência per capita
da União teve crescimento de aproximadamente 39% entre 2009 e 2019, o estado do
Espírito Santo reduziu o percentual per
capita transferido para o município de 2013 a 2016 e apresentou períodos de
ausência de repasse de recursos nos demais anos.
Assim, as
análises das transferências per capita
realizadas pela União e pelo estado no período de 2009 a 2019 demonstraram a
participação limitada do estado na composição da receita da saúde destinada ao
município. Por outro lado, evidenciaram a importância da participação da União,
pois os recursos provenientes desse ente compuseram uma parte significativa da
receita municipal no que tange às transferências dos recursos federais para a
cidade de Vitória.
Desse modo,
essas distorções e os impasses federativos impactam diretamente na
disponibilidade de recursos financeiros para a provisão de ações e serviços de
saúde, em particular no âmbito municipal (Arretche,
2012). Assim, a União, os estados e os municípios variaram na forma como
assumiram a descentralização administrativa, a responsabilização fiscal e as
competências sobre as políticas públicas, gerando duplicidade e omissões, como
também iniquidades na oferta de políticas no território nacional (Soares;
Machado, 2018).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise do financiamento da saúde
implicou discutir as receitas direcionadas às ações e aos serviços de saúde, em
particular de atenção básica, no município de Vitória/ES no período de 2009 a
2019, a fim de identificar as
fontes de recursos destinados a saúde e a participação dos entes federativos na
composição da receita do sistema municipal de saúde.
Nesse sentido, as receitas da saúde no
município de Vitória foram marcadas pela dependência das transferências
constitucionais dos entes federados e de suas oscilações nos montantes
recebidos, bem como pela atuação do poder público municipal, por meio da
ampliação das receitas destinadas à essa função e pela redução do
direcionamento dos recursos públicos para a atenção básica.
O estudo possibilitou ainda verificar um
desequilíbrio entre as participações dos entes federativos no financiamento da
saúde municipal, tendo em vista os recursos oriundos de cada ente federado, em
particular para atenção básica. Nessa perspectiva, constatou-se que os recursos
transferidos da União foram a principal fonte de receita para a atenção básica,
pois a maior dos recursos foi destinada a essa subfunção. No entanto, a
prioridade dada à atenção básica nas políticas do governo federal não se
reverberou no financiamento federal das ações e dos serviços de saúde,
considerando o decréscimo de recursos direcionados a essa subfunção no período.
Assim, os
mecanismos institucionais de transferências entre os entes federativos,
resultantes da descentralização na execução das políticas de saúde, não foram suficientes para sanar os desequilíbrios presentes nas relações
intergovenamentais, que resultam na articulação, na negociação e nos
constrangimentos do financiamento do sistema do município pesquisado.
Nessa direção,
cabe destacar que o financiamento da saúde no município de Vitória, assim como
em outros municípios brasileiros, insere-se no contexto das restrições impostas às políticas de saúde e dos cortes orçamentários
no âmbito do capitalismo contemporâneo, adotado pelo governo federal, que se
fez refletir, por exemplo, na redução de recursos federais à atenção básica
para o município de Vitória no período analisado.
Desse modo, o
financiamento da saúde no âmbito municipal necessita de políticas de ampliação
de recursos financeiros para o SUS, a partir do aumento da participação da
União e do estado na composição de receita do sistema municipal de saúde,
considerando que os recursos vinculados ainda são insuficientes para assegurar
a oferta de ações e serviços de saúde e que as transferências do SUS,
condicionadas às regulamentações do governo federal, submetem os municípios à
lógica fragmentada (adesão e cumprimento de regras ministeriais) do
financiamento federal.
REFERÊNCIAS
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federalismo e centralização no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012.
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2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de
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SOARES, M. M.; MACHADO, J. A. Federalismo
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Pública, 2018. Disponível em: https://repositorio.enap.gov.br/bitstream/1/3331/1/Livro_Federalismo%20e%20Pol%c3%adticas%20P%c3%bablicas.pdf. Acesso em: 10 abr. 2021.
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Marilene Gonçalves FRANÇA. Trabalhou na concepção e delineamento, na análise e interpretação dos
dados, e na redação do artigo.
Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal
do Espírito Santo (UFES). Especialização em Atenção Primária a Saúde. Mestrado
em Saúde Coletiva. Especialização em Micropolítica da Gestão e do Trabalho em
Saúde. Doutorado em Saúde Coletiva. Enfermeira da Secretaria de Saúde da
Prefeitura Municipal de Vitória.
Adriana Ilha da SILVA. Trabalhou na concepção e delineamento e na revisão crítica.
Graduação em Serviço Social pela Universidade
Federal do Espírito Santo (UFES). Mestrado em Serviço Social pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Doutorado em Política Social pela Universidade
Federal do Espírito Santo e pós-doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade
Federal do Espírito Santo. Professora Associada do departamento de Serviço
Social da UFES e Professora adjunta do Programa de Pós-graduação em Saúde
Coletiva.
Robson ZUCCOLOTTO Trabalhou na
análise e interpretação dos dados e na revisão crítica.
Graduação em Ciências Contábeis pelas Faculdades
Integradas Castelo Branco. Mestrado em Ciências Contábeis pela FUCAPE. Doutorado
em Controladoria e Contabilidade pela FEA-USP. Pós-doutorado em Administração
Pública e Governo na Fundação Getúlio Vargas. Professor Adjunto do Departamento
de Ciências Contábeis da Universidade Federal do Espírito Santo, e no Programa
de Pós-Graduação em Ciências Contábeis.
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