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Neoliberalismo e prevenção de HIV/Aids no
Brasil
Neoliberalism and
HIV/AIDS prevention in Brazil
Gabriela Dutra
CRISTIANO[1]*
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https://orcid.org/0000-0001-9636-8077
Resumo: Neste artigo, nos dedicamos a
apresentar uma análise sobre as concepções que fundamentam a política de
prevenção de HIV/Aids no Brasil no contexto neoliberal. Partimos de uma
pesquisa documental, onde foram submetidos à análise textual discursiva
(Moraes, 2003) seis documentos nacionais que orientam a gestão e execução da
política, expondo seus fundamentos e estratégias prioritárias. Concluímos que
as noções de combinação, autonomia, liberdade e possibilidade de fazer escolhas
são as principais concepções que a fundamentam. O sentido sobre estas não é
neutro e, na forma como aparecem, são coerentes com a racionalidade neoliberal,
incorporando lógicas empresariais e supondo que basta os sujeitos quererem se
prevenir que é possível que façam escolhas em um cardápio de estratégias de
prevenção, sem tecer medições com a forma como as alternativas estão postas no
real.
Palavras-chave: Neoliberalismo. HIV. Aids. Prevenção. Saúde.
Abstract: This article analyses the concepts underlying
HIV/AIDS prevention policy in Brazil in the context of neoliberalism. It is
documentary research in which six national documents that guide the management
and execution of the policy were submitted to discursive textual analysis
(Moraes, 2003), revealing its foundations and priority strategies. It concludes
that the notions of combination, autonomy, freedom and
the possibility of making choices are the main concepts that underlie the
policy. Their inclusion is not neutral and, in the way they appear, they are
consistent with neoliberal rationality, they incorporate business logic, and make the assumption that the simple desire of individuals to
want to prevent infection makes it possible for them to make choices from a
menu of prevention strategies, without measuring of the way alternatives are
placed in reality.
Keywords: Neoliberalism. HIV. AIDS. Prevention. Health.
Submetido
em: 8/8/2023. Aceito em: 22/3/2024.
INTRODUÇÃO
|
N |
o âmbito da
saúde, a noção de prevenção está atrelada à ideia de que é necessário chegar antes, evitar algo, com base no
conhecimento de formas de transmissibilidade e/ou da história natural das
doenças (Czeresnia, 1999). Os fundamentos das concepções de prevenção orientam
a organização de políticas e programas sociais e de práticas em saúde e operam
significações que atuam na cultura popular, construindo noções sobre bem/mal e
bom/ruim em relação a determinadas atitudes, doenças e situações de saúde.
Ao longo da
história social da epidemia do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e da síndrome da imunodeficiência
adquirida (Aids), que atualmente está completando cinco décadas, a
política articulou diferentes estratégias e respostas, pautando-se em modelos
que se consolidaram como oficiais (Pelúcio; Miskolci, 2009). As concepções do
modelo oficial sintetizam aquilo que, a partir de uma série de disputas, se
consolida como hegemônico. Estas baseiam-se em discursos formulados no plano
internacional, que são incorporados em maior ou menor medida a depender do
momento histórico e das articulações políticas, além de sofrerem adaptações em
plano nacional e regional. Colocamos, então, em exame crítico as concepções que
orientam a atual política de prevenção do HIV/Aids no Brasil.
O HIV e a
Aids seguem sendo problemas importantes de saúde pública, com alto impacto
social e individual e longe de serem controlados no país. Ao contrário, o
recrudescimento da Aids no Brasil ocorre em um momento em que os conhecimentos
científicos acumulados lançam perspectivas promissoras para o controle da
infecção e do adoecimento por HIV (Grangeiro; Castanheira; Nemes, 2015). Entre
2007 e junho de 2022, foram notificados 434.803 novos casos de infecção pelo
HIV no país, sendo que apenas em 2021 foram diagnosticados 40.880 novos casos.
Os dados têm apontado a importância do desenvolvimento da Aids em pessoas entre
15 e 24 anos. Entre os jovens nessa faixa etária, a razão de sexos é de 36
homens para cada dez mulheres. Já na população geral, 70,2% dos casos
notificados são em homens. Vale observar que pessoas ainda morrem tendo a Aids
como causa básica. Embora tenha se verificado queda de 2011 e 2021 de 24,6%, em
2020 o país registrou 11.238 mortes, sendo que homens, em toda a série
histórica, morrem mais do que mulheres (Brasil, 2022).
Os
documentos analisados foram escolhidos pelo critério de acesso público e por
terem sido publicados em período posterior à Declaração de Paris (2014), onde
países se comprometem com a estratégia de aceleração do enfrentamento à
epidemia do HIV/Aids com a meta 90-90-90, tendo início em 2015 com o objetivo
de pôr “fim à epidemia” até 2030. Foram selecionados seis documentos, por se
apresentarem como principais referências para a implantação e implementação das
estratégias de prevenção. A análise dos dados foi realizada por meio da análise
textual discursiva, uma metodologia de análise de dados que transita entre duas
abordagens da pesquisa qualitativa: a análise de conteúdo e a análise de
discurso (Moraes, 2003). Para tal, é importante reconhecer a dialética da
história que, ao mesmo tempo que nega, supera e conserva traços das origens da
epidemia no país.
HISTÓRIA SOCIAL DAS RESPOSTAS AO HIV/AIDS NO BRASIL
A epidemia
de HIV/Aids se desenrola ao mesmo passo em que o neoliberalismo vai sendo
implementado e experimentado em
diversos países, como o Chile, por exemplo. Já no Brasil, a ocasião da descoberta da Aids ocorre em um momento
de efervescência política, em que havia maior articulação entre movimentos
populares e de libertação sexual e de gênero, visando a abertura democrática e
a construção de uma Constituição federativa pautada em direitos, na Reforma
Sanitária e nos direitos de cidadania, para a construção da seguridade social
e, em particular, de um sistema de saúde universal.
Participantes
do movimento da Reforma Sanitária tiveram intensa participação na elaboração de
um projeto de Estado para a saúde, contrário ao modelo de saúde previdenciária
e ao modelo privatista (Bravo, 2006). Os ideais da Reforma Sanitária, então,
influenciaram as formas como as respostas brasileiras à epidemia foram
articuladas (Paiva, 2002; Calazans, 2018, Parker, 2003). No entanto, o contexto
de sua construção já ocorria no cenário de apelos para a restrição do papel do
Estado nas garantias sociais, a partir da ofensiva neoliberal já em ascensão na
Europa e nos Estados Unidos (Behring; Boschetti, 2006; Paiva; Teixeira, 2014).
Para
Pelúcio e Miskolci (2009), “[...] é um país que
se redemocratiza, testemunha o crescimento dos movimentos sociais, mas também
responde às mudanças estruturais da economia mundial” (Pelúcio; Miskolci, 2009,
p. 128). É no cenário de disputas, na contracorrente à alternativa neoliberal
frente à crise do capitalismo, que o movimento de redemocratização no Brasil
culmina com a Constituição Federal de 1988 (Brasil, 1988). No que se refere à
saúde pública, esta passa a ser entendida como direito constitucional,
universal e gratuito, tendo seu financiamento vinculado ao orçamento da
Seguridade Social (Brasil, 1990), identificando e atuando também sobre os
determinantes e condicionantes que incidem no processo saúde-doença.
A carta
constitucional assegura avanços no que tange aos direitos sociais, embora
conserve heranças da cultura ditatorial (como a manutenção das estruturas
militares) e empresarial (como na saúde suplementar). Não apenas a construção
do Sistema Único de Saúde (SUS), mas a de toda a Seguridade Social foi afetada
por esse movimento do ponto de vista internacional. Ou seja, enquanto no Brasil
se buscava construir um Estado de Bem-Estar social de influência keynesiana,
esses movimentos eram afetados pelos argumentos de que os direitos sociais são,
em verdade, custos muito elevados para o Estado (Behring, 2009).
Neste
cenário, a epidemia contribuiu, ao mesmo tempo, com a mobilização,
reivindicação e resistência de setores da sociedade. Observa-se, por exemplo,
que a participação de pessoas vivendo com HIV/Aids “[...] em congressos médicos
e em comissões governamentais de controle da doença tem contribuído para mudar
o paradigma dos programas verticalizados” (Greco, 2008, p. 74). Embora a
participação política e a possibilidade de relação entre as chamadas
organizações da sociedade civil com o campo científico e com a construção das
políticas públicas não sejam um processo linear na história social da epidemia
(Galvão, 1997), a permeabilidade da política de saúde em relação ao movimento
social de HIV/Aids foi uma das características da construção de estratégias de enfrentamento.
A política
de Aids é, então, organizada de forma a corroborar com os princípios do SUS.
Articulando respostas locais, buscando integrar ações, o texto da política
nacional de DST/AIDS (Brasil, 1999) inicia reconhecendo a necessidade de tratar
a epidemia como questão relevante à intervenção estatal e que o fazer em
política pública não é linear; avanços e retrocessos fazem parte dessa
caminhada. No entanto, no que se refere à prevenção, as primeiras iniciativas
estatais foram bastante controversas e criticadas. Para Parker (2003), “[...]
os resultados foram bastante desastrosos tanto educacionalmente quanto
politicamente” (Parker, 2003, p. 16). Como conta o autor,
Em 1991, uma campanha televisiva
altamente angariadora, patrocinada com doações de corporações privadas, foi
lançada e construída com bases na noção do medo (o mote da campanha era
resumido na frase: ‘Se você não se cuidar, a AIDS vai pegar você’) e enfocava a
incurabilidade como elemento chave (Parker, 2003, p. 16).
As
pedagogias do medo utilizadas para lidar com prevenção de doenças e agravos não
são uma novidade e nem se encerram nas políticas de Aids. São utilizadas no
combate ao tabagismo (Meyer, 2006) e, no caso desta epidemia, é o conteúdo da
narrativa voltada à incurabilidade como estratégia de apavoramento (Daniel,
2018). As críticas a essa abordagem de prevenção e o reconhecimento das
diferentes característica da epidemia em diferentes territórios (por exemplo,
na África a epidemia se concentrava mais em mulheres), bem como o esforço na
saúde pública em âmbito internacional para ampliar o conceito de prevenção a
partir das noções da promoção da saúde corroborou para a ampliação da abordagem
voltada à mudança no comportamento para uma abordagem que reconhecesse os
determinantes da saúde e buscasse também modificar as condições que produzem as
situações de vulnerabilidade (Ayres; Paiva; França Júnior, 2012).
A resposta
brasileira foi considerada bastante corajosa, com tendências que se aproximam e
outras que se diferem das orientações internacionais, sobretudo no que se
refere ao acesso ao tratamento. Desde 1996, o país dispensa a terapia
antirretroviral[2]
de forma gratuita para todas as pessoas com HIV dentro dos critérios
consensuados cientificamente para início da medicação na época, medidos
especialmente por infecções ou doenças oportunistas e/ou contagem de células de
imunidade CD4. O acesso ao tratamento foi comemorado pelos movimentos sociais
como um direito conquistado.
Além disso,
tal construção respondeu à participação popular e às reivindicações do
movimento social, apontando a discussão sobre preconceito e discriminação como
central para o enfrentamento da epidemia. Entretanto, isso não significa que
tenha rompido com parâmetros ditados no plano internacional, estruturando seu
discurso em categorias como vulnerabilidade
e risco, “[...] efetivando-se em
campanhas que visam às mudanças de comportamento e à incorporação de práticas
disciplinadoras” (Pelúcio; Miskolci, 2009, p. 129).
Em meados
dos anos 1990, uma das estratégias utilizadas pelo Banco Mundial para
interferir na política e na economia de países considerados periféricos foi
através de empréstimos (Iamamoto, 2008; Parker, 2015). O Banco Mundial foi uma
das principais instituições que ofereceu aporte financeiro para os países em
relação às políticas de HIV/Aids. Para além de oferecer recursos e valores
monetários, o Banco Mundial é um grande produtor ideológico — de ideias e
orientações —
para o desenvolvimento das políticas sociais (Mattos; Terto Júnior; Parker,
2001).
A
experiência brasileira teve, frente a isso, características inovadoras, que
foram tomadas como exemplo por outros países. Para o Banco Mundial, países
tidos como de economia periférica, como o Brasil, deveriam centrar os recursos
na prevenção primária, isto é, em evitar novas infecções pelo vírus do HIV. As
políticas recomendadas pelo Banco Mundial consideravam o tratamento muito caro
e, por outro lado, também não eram a favor da saúde pública como direito
universal e gratuito. No entanto, essas divergências não impediram que
empréstimos acontecessem (Mattos; Terto Júnior; Parker, 2001).
As
respostas comunitárias criativas se expandiram e é importante notar a
diversidade entre elas. Galvão (1997) demonstra que havia pelo menos 11 formas
de organização para responder às demandas da epidemia, tais como o adoecimento,
o abrigamento de pessoas, as demandas da população LGBT, entre outras. Ao mesmo
tempo em que as chamadas ONG/Aids passaram a se sustentar e se fortalecer a
partir do investimento de diversas agências de fomento, como a Organização
Mundial da Saúde, a UNAIDS e a Ford, estas passaram a ficar muito vinculadas à
execução de projetos (Galvão, 1997), entre estes o de prevenção.
Parker
(2003) busca demonstrar que, ainda que seja verdade que a resposta brasileira
foi ousada em certos aspectos e, por isso, considerada modelo para diversos
outros países, não se pode comemorar seu sucesso sem devidas críticas. Para o
autor, o Programa Nacional de Aids foi construído com princípios de não
discriminação, solidariedade e participação social. Foi pautado em diálogo
ativo com lideranças de experiências estaduais e com o movimento social. Se
avançou significativamente com a distribuição gratuita de medicamentos, no
entanto a prevenção pouco conseguiu se deslocar das noções de risco e
reconhecer as particularidades locais no processo de descentralização do SUS.
Com a consolidação de uma resposta estatal à Aids integrada ao sistema, a
resposta comunitária começou a enfraquecer.
Nas duas
primeiras décadas da epidemia, as noções e abordagens de prevenção foram
marcadas pelas ideias de repressão, controle da sexualidade e regulação dos
corpos homossexuais em nome da gestão de risco. Nas origens da epidemia, a
ideia de grupo de risco acabou se traduzindo em estigma e preconceito. Por
outro lado, movimentos sociais homossexuais e da reforma sanitária buscaram
articular princípios do SUS, tais como as noções de vulnerabilidade, direitos
humanos e a pauta da não discriminação para que fosse possível tratar da
prevenção como um processo criativo e de cuidado, com invenções comunitárias
como, por exemplo, o uso da camisinha para prevenção; pautado não a partir do
medo, mas do cuidado de si e dos outros.
As
reivindicações para acesso ao tratamento e, ao mesmo tempo, os desafios
levantados para garantir o acesso universal foram elementos que demonstraram a
necessidade de se visualizar um continuum entre as noções de tratamento e de
prevenção (Paiva, 2002). Durante esse período, mais ao final dos anos 1990 e
início dos anos 2000, se iniciam estudos importantes em relação à eficácia do
tratamento e investigações sobre a possibilidade de o tratamento reduzir a
transmissão do vírus do HIV.
Como visto,
desde 1996 o país dispensa a terapia antirretroviral de forma gratuita para
todas as pessoas com HIV, na época dentro dos critérios consensuados
cientificamente para início da medicação, medidos especialmente por infecções
ou doenças oportunistas e/ou contagem de células de imunidade CD4. Desde 2015,
quando se consensuou no campo científico a medida de Tratamento como Prevenção,
a conduta médica vem sendo prescrever a medicação desde o momento em que a
pessoa é diagnosticada com HIV (Brasil, 2017a). Ainda que signifique avanços no
ponto de vista da qualidade do serviço prestado às pessoas vivendo com HIV,
“[...] muitos países — não só o Brasil — estão adotando o tratamento como prevenção (TcP)
como uma maneira de enfrentar orçamentos reduzidos e para abandonar um leque
mais amplo de atividades preventivas” (Parker, 2015, p. 7).
A partir de
2015, a Unaids (Joint United Nations Programme on HIV and AIDS) declara, em
nível mundial, a possibilidade de fim da epidemia do HIV até 2030 (UNAIDS
Brasil, 2015). O estado de guerra, em busca do fim do inimigo invasor — o HIV — justifica o
investimento de forças e recursos: “[...] será impossível pôr fim à epidemia
sem disponibilizar o tratamento do HIV para todos que precisam” (Unaids Brasil,
2015, p. 1). Conhecida como meta 90-90-90, pressupõe que caso 90% das
pessoas vivendo com HIV soubessem seu diagnóstico e estivessem em tratamento
contínuo e com supressão viral até 2020, seria possível acabar com a epidemia
do HIV/Aids mesmo com as desigualdades econômicas, sociais e culturais entre
diferentes territorialidades do planeta.
Neste
cenário, o Banco Mundial tem papel bastante central enquanto exportador de
orientações e ideias para o enfrentamento da epidemia. Em documento que declara
a participação do Banco Mundial na Unaids (2015), anuncia-se: “Há atualmente
uma maior ênfase em se fazer o ‘melhor por menos’, a fim de ajudar os países na
utilização dos recursos disponíveis de maneira sábia [...]” (Unaids Brasil,
2015, não paginado). Tal orientação vai ao encontro daquilo que é uma tendência
para as políticas públicas em geral: em perspectiva neoliberal, não se pauta a
luta e a necessidade de ampliação de recursos para as políticas de HIV/Aids;
pauta-se, entretanto, a racionalidade de gestão tecnocrática de aproveitamento
dos recursos, ainda que escassos.
NEOLIBERALIZAÇÃO DA PREVENÇÃO AO HIV/AIDS
Há diversas
formas de tentar qualificar o neoliberalismo (Brown, 2019). Entendemos o
neoliberalismo como uma racionalidade, nos termos de Casara
(2021), para quem “[...] uma nova racionalidade produz uma mutação de sentido,
de cultura e de norma. Cada racionalidade, portanto, estabelece os novos
limites do aceitável e a esfera do absurdo” (Casara, 2021, p. 30) Diversas
racionalidades podem coexistir, sem que para isso se modifique o núcleo
essencial de determinada racionalidade. A exemplo disso, o autor demonstra que
várias racionalidades se adaptam com facilidade ao racismo estrutural no
Brasil. O neoliberalismo, inclusive, se beneficia na naturalização da
escravidão, do imaginário que aceita a humilhação, a desumanização e o castigo.
Casara (2021) usa a metáfora de que uma racionalidade
opera como uma espécie de cebola: com camadas multiformes e mais ou menos
simétricas ou assimétricas.
A
racionalidade neoliberal é flexível e se adapta/apropria de outras
racionalidades que já estão postas no real, levando ao limite a lógica da
empresa, isto é, da concorrência, para todas as esferas da vida (Casara, 2021;
Dardot; Laval, 2016; Brown, 2019). O neoliberalismo não apenas destrói regras,
direitos e instituições. Ele produz um modo de existir, de nos relacionarmos
com os outros e com nós mesmos (Dardot; Laval, 2016). É justamente sua
plasticidade que faz com que tenha tanto sucesso em ganhar hegemonia social,
política, econômica e subjetiva. A racionalidade neoliberal pode se beneficiar
de tendências mais ou menos democráticas, mais ou menos autoritárias ou
ditatoriais.
Para Dardot
e Laval (2016), a soberania do indivíduo é uma marca do neoliberalismo. O
intervencionismo estatal é, então, sempre um limitador à liberdade individual.
A experiência com a lógica do mercado, que passa a operar em diversas
instituições e esferas da vida, e não apenas no trabalho, é formadora de um
sujeito concorrencial e empreendedor de si. Então, nos formamos como indivíduos
empreendedores que concorrem entre si não apenas nas relações de/com o
trabalho, mas como um modo próprio de sociabilidade. O empreendedor de si
assume seus ganhos, mas também precisa arcar com as responsabilidades de forma
individual. Não pode falhar ou depender do Estado. A luta de classes é ocultada
e não há mais um nós político forte onde podemos nos sustentar e apoiar desejo
e luta para a construção de novos modelos de economia e de sociabilidade
(Casara, 2021).
A
individualização e o individualismo, a insegurança e a instabilidade abrem
fissuras para o ressentimento e para a ultradireita, como temos visto com
eleições como a de Bolsonaro no Brasil e Trump nos Estados Unidos. Brown (2019)
aponta a dificuldade de denominar o tempo presente: estaríamos vivendo na égide
do autoritarismo, do populismo, ou do fascismo? Em verdade, para a autora,
estamos vivendo em um acirramento neoliberal que se beneficia destes modelos
que já foram hegemônicos em outros momentos na história, sem, contudo,
repeti-los.
A
racionalidade neoliberal criou um terreno que passou a legitimar forças
ferozmente antidemocráticas na segunda década do século XXI (Brown, 2019). A
sensação de certa estabilidade na busca individual por um destino estável
estava nos fundamentos da subjetivação do sujeito produtivo (Dardot; Laval,
2016) da sociedade industrial fordista. No entanto, a possibilidade de
realização do projeto normativo sob a ordem do progresso sempre esteve nas mãos
de poucas pessoas, sobretudo no Brasil.
O país
nunca consolidou um sistema de bem-estar social e de proteção social, embora
tenha avançado na configuração de políticas de seguridade, vale dizer: saúde,
assistência social e previdência. Pobreza e miséria nunca foram superadas. As
responsabilidades pela proteção social foram sendo repassadas progressivamente
e cada vez mais para o âmbito privado, para as famílias e comunidades, assim
como para instituições
transitórias, mantidas por projetos sociais e com apelo ao voluntariado
(Soares, 2012).
As
políticas públicas expressam, de forma contraditória, interesses e necessidades
da população, concessões do Estado e/ou direitos conquistados e modelos que
atuam, mais ou menos, na reprodução das relações sociais e da racionalidade
hegemônica. O Estado e suas instituições participam de forma ativa na
sedimentação de uma racionalidade hegemônica, incidindo no âmbito das relações
mais cotidianas a partir de lógicas que orientam suas ações e estratégias em
determinados contextos e momentos históricos, embora não sejam únicas e estejam
constantemente em disputa.
Para Casara
(2021), a decisão estatal sobre se é
mais interessante atuar pela lógica da coerção ou do consenso é tomada a partir
de cálculos probabilísticos que vão demonstrar o que pode ser mais lucrativo e
eficaz em determinado espaço e tempo.
Uma racionalidade só se torna hegemônica a partir do momento em que as
pessoas em geral passam a aceitar a importância de suas ideias e, assim, ela
passa a condicionar toda a nossa forma de ver e atuar no mundo. No caso da prevenção do HIV/Aids, a atuação
que por muito tempo foi desenvolvida a partir da norma, do discurso da
abstinência sexual ou da criminalização, hoje convive com conceitos mais
fetichizados e sofisticados.
Todos os
documentos analisados referem a prevenção a partir da ideia de prevenção
combinada. Um primeiro aspecto é que essa ideia parte do entendimento de que
não é possível responder de forma concreta à epidemia através de estratégias
fragmentadas e que, por isso, é necessário ofertar e combinar diferentes
estratégias (Brasil, 2017a). Isso é uma necessidade porque, em diferentes
contextos e momentos da vida, as pessoas irão recorrer a diferentes formas para
buscar se prevenir (Brasil, 2022). Então, parte-se do seguinte conceito de
prevenção combinada:
É uma estratégia de prevenção que
faz uso combinado de intervenções biomédicas, comportamentais e estruturais
aplicadas no nível dos indivíduos, de suas relações e dos grupos sociais a que
pertencem, mediante ações que levem em consideração suas necessidades e
especificidades e as formas de transmissão do vírus (Brasil, 2017a, p. 18).
Ou seja,
traduzindo em miúdos, há dois eixos de combinações. Em matéria das
intervenções, há três formas: a biomédica, as comportamentais e as estruturais.
E sobre com quem estas devem ser
aplicadas, isto é, a depender de sua intencionalidade, em diferentes níveis: o
dos indivíduos ou o das relações e grupos sociais a que pertencem. Além disso,
o texto (Brasil, 2017a) faz referência ao surgimento da ideia de prevenção combinada
em 2010, pelo Unaids, em que se visualizava que a combinação de estratégias
poderia ajudar a lidar com algumas fragilidades no enfrentamento da epidemia.
Entre elas, o fato de que a prevenção ainda estava muito concentrada em evitar
a transmissão do vírus e pouco atenta aos fatores sociais que aumentam a
vulnerabilidade ao HIV.
A ideia da
combinação de estratégias aparece nas escritas dos documentos como um novo
modelo ou paradigma (BRASIL, 2017a; BRASIL, 2017b). Faz referência, ainda, a
alguns marcos políticos institucionais recentes que ancoram a estratégia: a
consolidação do I = I[3]
e “[...] a consequente estratégia do testar e tratar [...]” e, também, “[...] o
estabelecimento das metas 90-90-90” (UNAIDS, 2010, não paginado - tradução
livre). É como se realizasse um garimpo das estratégias consolidadas ao longo
das décadas de resposta à epidemia, expondo-as de forma a construir um
modelo/cardápio que orienta tanto a formulação da política quanto a própria
relação entre profissional e pessoa que está sendo atendida, oferecendo uma
série de possibilidades a serem utilizadas conforme contextos e necessidades.
Nas
Orientações para a Atenção Básica (Brasil, 2017b), é estabelecida uma relação
entre a ideia de prevenção combinada e a perspectiva adotada na Política
Nacional de Atenção Básica (versão de 2011), que se propõe a conjugar ações de
promoção, prevenção e tratamento, bem como a necessidade de considerar os
sujeitos a partir da sua integralidade e complexidade cultural. O PCDT-PrEP faz
referência ao conceito de prevenção combinada como sendo “[...] uso ‘combinado’
de métodos preventivos, de acordo com as possibilidades e escolhas de cada
indivíduo, sem excluir ou sobrepor um método ao outro” (Brasil, 2022, não paginado).
Ou seja, a
ideia de combinação centra-se nas
possibilidades de escolha das pessoas. A conexão de tais intervenções é
sistematizada em formato de mandala, tendo os marcos legais e outros aspectos
estruturais em seu entorno e os recursos e estratégias de prevenção em fatias
ao centro, onde encontram-se as populações-chave e prioritárias ao HIV e, mais
ao centro, a própria noção de que é preciso combinar as tecnologias de
prevenção[4].
As estratégias de prevenção são bastante diversas: imunização para hepatite B,
prevenção da transmissão vertical, redução de danos, preservativo e gel
lubrificante, profilaxia pré e pós exposição, tratamento para HIV, entre
outras.
Tanto o
conceito de prevenção combinada quanto a representação da mandala se repetem
nos documentos analisados. A representação da mandala passa a ideia de um leque
de possibilidades, o que é interessante, já que por muito tempo as narrativas
de saúde eram centradas no mantra use
camisinha tão presente nas primeiras décadas da epidemia. Essa
representação alerta profissionais e gestores(as) sobre ser necessário oferecer
outras possibilidades e recursos conforme a necessidade e o contexto das
pessoas.
Por outro
lado, a mandala falha em considerar efetivamente as diferentes realidades. Por
exemplo, inserir em uma fatia a prevenção da transmissão vertical é muito vago.
A prevenção da transmissão vertical está intimamente relacionada à oferta de
pré-natal de qualidade e de teste rápido à população geral e às pessoas
gestantes e puérperas, especialmente em aleitamento, além da necessidade de
enfrentar barreiras culturais para a testagem das suas parcerias, o que não é
representado na imagem. Tecnologias de prevenção que são básicas para mulheres
cisgênero lésbicas, como o diálogo, a higienização das mãos e o corte das
unhas, por exemplo, são completamente invisibilizadas. Também não é feita
nenhuma menção às negociações entre pessoas para práticas sexuais que envolvem
redução de riscos, como fazer sexo sem penetração, por exemplo.
Além da
noção de combinação, a noção de escolha fundamenta a concepção do atual modelo
oficial preventivo. A possibilidade de fazer escolhas, no entanto, é sempre
mediada pelas alternativas que estão postas no real (Chauí, 2012). Qualquer
insumo e recurso de prevenção precisa, além de estar descrito como estratégia
nos documentos orientativos da política, estar disponível e com acesso
viabilizado para as pessoas. Noções como liberdade e possibilidade de fazer
escolhas, combinando alternativas, têm sido centrais na concepção de prevenção
ao HIV/Aids no Brasil atual. Para Czeresinia, nesse contexto neoliberal, um
ponto de preocupação é justamente que, sendo a autonomia um dos eixos básicos
do seu discurso, “[...] com que concepção de autonomia os projetos em promoção
da saúde efetivamente trabalham?” (Czeresinia, 1999, p. 6).
O
liberalismo funda a ideia de que querer é
poder e que o mundo está à disposição e livre para ser conquistado por cada
uma e cada um de nós. Há uma constante promessa de liberdade, sendo que seu
significante vai sendo utilizado de diversas maneiras, desde a liberdade de
contrato até seu uso ideológico. No entanto, com base em cálculos
probabilístico, critérios de utilidade e lucratividade, é decidido se o que
limita a liberdade será imposição e dispositivos disciplinares ou mesmo a
racionalidade técnica (Casara, 2021).
O
imperativo das opções aparece de forma bastante explícita em uma campanha
realizada pelo Ministério da Saúde publicada em dezembro de 2016 sob o título Escolha Sua Forma de Prevenção[5].
Em uma das peças de comunicação, um casal heterosexual que está prestes a
transar começa a dialogar sobre a camisinha e, a partir disso, começa a falar
sobre outras formas de prevenção das quais ficaram
sabendo, como PEP, teste rápido e tratamento. Ao final, reforçam a
narrativa da importância do preservativo, referindo que esta é a forma mais
simples de prevenção. A campanha passa, então, a ideia de que as pessoas
possuem autonomia para escolher.
A
autonomia, enquanto possibilidade de autorrealização e determinação dos
sujeitos, é sempre relativa e mediada pelos contextos e possibilidades
objetivas (Chauí, 2012). Como as pessoas podem escolher entre as tecnologias de
prevenção se estas não forem as que estão disponíveis para serem acessadas em
seus contextos e regiões? Além disso, o conhecimento de uma alternativa a torna
possível. Desta forma, é necessário, também, que seja verificado o acesso que
as pessoas têm à informação sobre as diferentes tecnologias de prevenção.
CONCLUSÃO
As
concepções que orientam a atual política de prevenção do HIV/Aids no Brasil
são: combinação, autonomia, liberdade e possibilidade de fazer escolhas. A
política constrói um sofisticado sistema discursivo, onde são combinadas
diferentes estratégias de prevenção consolidadas ao longo da história social da
epidemia. Avança ao retirar da centralidade da narrativa apenas o uso de
camisinha, mas constrói uma promessa de possibilidades de prevenção sem fazer
mediação com as reais condições da população. Estas concepções se aproximam da
noção (neo)liberal de liberdade como escolha, trazendo para o centro o
imperativo das possibilidades, produzindo uma ideia abstrata de liberdade, que
ao mesmo tempo reconhece e apaga as diferenças e desigualdades que estão no real.
A exemplo
disso, diversas organizações, desde 2020, têm denunciado o desabastecimento de
gel lubrificante, além da redução do número de preservativos repassados pelo
governo federal aos estados e municípios (Desabastecimento..., 2021; Ong Somos,
2022; FOAESP… 2021). Em 2022, a ONG Somos, em Porto Alegre, lançou a campanha No Seco Não Dá! e Molhadinho é Mais Gostoso![6], com
postagens nas redes sociais e distribuição de adesivos na 25° Parada Livre da
cidade para que fossem espalhados pelo espaço público, no intuito de provocar o
governo em relação aos efeitos do desabastecimento do gel. Um dos argumentos
para o desabastecimento foi os investimentos necessários em relação à pandemia
da Covid-19 (Desabastecimento..., 2021). Em resposta a isso, a ONG Somos também
fez cartazes com campanha relacionando o álcool gel, que é um insumo
fundamental na prevenção de infecção pelo novo coronavírus, e o gel
lubrificante, apontando que os dois podem salvar vidas.
Além disso,
ao centrar a estratégia política na oferta de um conjunto de tecnologias
biomédicas com a justificativa da possibilidade de, em um horizonte próximo,
ser possível visualizar o fim da epidemia, as pessoas são tratadas como
consumidoras homogêneas de remédios (Seffner; Parker, 2016). O sujeito livre da
política de prevenção é, na verdade, um consumidor de medicamentos com acessos
possivelmente precários que precisam ser melhor analisados.
A liberdade
está no seio da necessidade, e não fora dela (Chauí, 2012). Neste sentido, a
possibilidade de fazer escolhas precisa ser analisada dialeticamente com as
alternativas concretas que estão disponíveis para as pessoas. Isso passa pela
oferta dos serviços, distância entre os serviços e os locais de trabalho e
moradia, horário de funcionamento, protocolos que estabelecem critérios para
acesso, entre outros. As alternativas são desiguais em se tratando de uma
sociedade capitalista, que tem como próprio fundamento a desigualdade. Contudo,
no neoliberalismo, o imperativo da possibilidade é levado ao extremo. Parece
que temos sempre a possibilidade de fazer escolhas e o nosso fracasso é, então,
culpa individual, sem considerar efetivamente as barreiras de acesso e ausência
na distribuição de recursos e insumos que viabilizem a prevenção.
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Gabriela
Dutra CRISTIANO
Assistente social.
Mestra e Doutora em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (PUCRS). Especialista em Saúde da Família e Comunidade pelo Grupo
Hospitalar Conceição (GHC). Além de atuar na Secretaria Estadual de Saúde do
Rio Grande do Sul (SES-RS), dedica-se aos estudos de sexualidade e saúde,
neoliberalismo e direitos humanos.
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