Using the HFMEA tool to improve pressure injury risk management in intensive care patients
DOI:
https://doi.org/10.47456/bjpe.v10i4.46619Keywords:
HFMEA, Risk management, safetyAbstract
The search for management that actively integrates aspects of quality, health, safety and the environment in health systems has brought about the need to identify and prevent potential failures. Therefore, the present research aims to investigate the possible failure modes and effect of Pressure Injury (PPI) in patients in the Intensive Care Unit (ICU) of a public hospital, through the application of the HFMEA method. The research is characterized as exploratory and descriptive of the case study type, making it possible to obtain in its results the establishment of improvement actions for those failure modes that presented RPN greater than 630, which mainly refer to training and continuing education programs. Furthermore, the tool proved to be necessary for hospital risk management.
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References
Abi, A. X. C. F. (2019). Utilização do método HFMEA para avaliação protocolo de uso de medicamentos em serviço de transplante de medula óssea (Dissertação de mestrado). Universidade Federal do Paraná, Curitiba. Recuperado de https://hdl.handle.net/1884/62262
Abi, A. X. da C. F., Cruz, E. D. de A., Pontes, L., Santos, T. dos ., & Felix, J. V. C. (2022). The Healthcare Failure Mode and Effect Analysis as a tool to evaluate care protocols. Revista Brasileira de Enfermagem, 75(3), e20210153. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2021-0153
Araújo, C. A. F. de ., Pereira, S. R. M., Paula, V. G. de ., Oliveira, J. A. de ., Andrade, K. B. S. de ., Oliveira, N. V. D. de ., Pimentel, D. F., & Araújo, V. E. F. de. (2022). Avaliação do conhecimento dos profissionais de Enfermagem na prevenção da lesão por pressão na terapia intensiva. Escola Anna Nery, 26, e20210200. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2021-0200
Brasil. (2013). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Nº36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Recuperado de https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html#:~:text=Institui%20a%C3%A7%C3%B5es%20para%20a%20seguran%C3%A7a,sa%C3%BAde%20e%20d%C3%A1%20outras%20provid%C3%AAncias.&text=Objetivo-,Art.,qualidade%20nos%20servi%C3%A7os%20de%20sa%C3%BAde.
Brasil. (2017). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde - Caderno 7. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Recuperado de https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-relacionados-a-assistencia-a-saude.pdf
Brasil. (2017b). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Recuperado de https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-relacionados-a-assistencia-a-saude.pdf
Bohomol, E.; Colebrusco, G. G. S.; Akemi Costa, D. C. (2022). Uso da ferramenta Bowtie para aprimoramento da gestão de risco na saúde. Rev. Adm. Saúde. São Paulo, 22(88), e322, http://dx.doi.org/10.23973/ras.88.322
Bunder, J. & Barros, G. G. (2019). O estudo de caso e a pesquisa-ação: compreensão teórica e evidências empíricas. Anais do Simpósio Brasileiro De Qualidade Do Projeto No Ambiente Construído, Uberlândia, Brasil. p. 1561-1565.
Campoi, A. L. M, Engel, R. H; Stacciarini, T. S. G, Cordeiro, A. L. P. C, Melo, A. F., & Rezende, M. P. (2019). Permanent education for good practices in the prevention of pressure injury: almost-experiment. Rev. Bras. Enferm. 72(6), 1646-52. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0778
Cassano-Piché, A., Trbovich, P., Griffin, M., Lin, Y. L., & Easty, T. (2015). Human factors for health technology safety: evaluating and improving the use of health technology in the real world.
Cedraz, R. O., Gallasch, C. H., Pérez Júnior, E. F., Gomes, H. F., Rocha, R. G., & Mininel, V. A.. (2018). Risks management in the hospital environment: incidence and risk factors associated with falls and pressure injuries in a clinical unit. Escola Anna Nery, 22(1), e20170252. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2017-0252
Colman, N., Stone, K., Arnold, J., Doughty, C., Reid, J., & Younker, S. (2019). Prevent safety threats through integration of simulation and FMEA in new construction. Pediatric Quality and Safety. 4(4), e189. https://doi.org/10.1097/pq9.0000000000000189
Cosenza, H. J. R., Silva, N. A., Sobral, A. P. B., Nascimento, S. D., & Calado, R. D. (2022). HFMEA-Fuzzy Model: Risk Assessment of 47 Emergency Care Units (ECU's). IFAC-PapersOnLine, 55(10), 198-203. https://doi.org/10.1016/j.ifacol.2022.09.390
Couto, K. C. B. (2019). Avaliação do potencial de aplicação da ferramenta HFMEA como elemento para promoção de uma gestão integrada em Hemocentro. (Dissertação de mestrado). Escola Politécnica, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
DeRosier, J., Stalhandske, E., Bagian, J. P., & Nudell, T. (2002). Using health care failure mode and effect analysis™: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. The Joint Commission journal on quality improvement, 28(5), 248-267. https://doi.org/10.1016/S1070-3241(02)28025-6
Ershadi, M.M., Ershadi, M.J. and Niaki, S.T.A. (2021), "An integrated HFMEA-DES model for performance improvement of general hospitals: A case study", International Journal of Quality & Reliability Management, 38(1), 1-24. https://doi.org/10.1108/IJQRM-08-2019-0277
Fernandes, L. M., da Silva, L., de Oliveira, J. L. C., de Souza, V. S., & Nicola, A. L. (2016). Associação entre predição para lesão por pressão e marcadores bioquímicos. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, 17(4), 490-497. https://doi.org/10.15253/2175-6783.2016000400008
Jansen R. C. S, Silva K. B. A, & Moura M. E. S. (2020). Braden Scale in pressure ulcer risk assessment. Rev Bras Enferm. 73(6): e20190413. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0413
Leape, L. L., Woods, D. D., Hatlie, M. J., Kizer, K. W., Schroeder, S. A., & Lundberg, G. D. (1998). Promoting patient safety by preventing medical error. Jama, 280(16), 1444-1447. https://doi.org/10.1001/jama.280.16.1444
De Almeida Lima, C., Silva Faria, J., Nogueira Machado, A. P., Fonseca Gonçalves, R. P., Guimarães Teixeira, M., Soares Oliveira, R., & Guimarães Teixeira Souto, S. (2014). Gestão de risco hospitalar: um enfoque na qualidade e segurança do paciente. Revista Gestão & Saúde, 5(4), 2862-2876. Recuperado de https://periodicos.unb.br/index.php/rgs/article/view/1586
Lima, R. M. L. S. (2021). Protocolo de cuidados para redução de riscos de lesão por pressão em pacientes de uma unidade de terapia intensiva. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Escola de Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, Natal.
Hu, L., Sae-Sia, W., & Kitrungrote, L. (2021). Intensive care nurses’ knowledge, attitude, and practice of pressure injury prevention in China: A cross-sectional study. Risk Management and Healthcare Policy, 4257-4267. https://doi.org/10.2147/RMHP.S323839
Liu, H. C., Zhang, L. J., Ping, Y. J., & Wang, L. (2020). Failure mode and effects analysis for proactive healthcare risk evaluation: a systematic literature review. Journal of evaluation in clinical practice, 26(4), 1320-1337. https://doi.org/10.1111/jep.13317
Macedo, R. S. D., Teixeira, D. V., & Bohomo, E. (2018). Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em hospital universitário. Nursing (Ed. bras., Impr.), 2431-2434. Recuperado de https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-969183
Machado, M. H. (2020). Os profissionais de saúde em tempos de COVID19: a realidade brasileira. Observatório Covid-19 Fiocruz. 3p. Recuperado de https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/40954
National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2016). National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury. NPUAP. Recuperado de http://www.npuap.org/national- pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-frompressureulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/
Pimenta, C. A. D. M., Pastana, I. C. A., Sichieri, K., Solha, R. K., & Souza, W. (2015). Guia para construção de protocolos assistenciais de enfermagem. In Guia para construção de protocolos assistenciais de enfermagem. Recuperado de https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-837122
Sakurada, E. Y. (2001). As técnicas de Análise do Modos de Falhas e seus Efeitos e Análise da Árvore de Falhas no desenvolvimento e na avaliação de produtos. (Dissertação de mestrado). Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
Santos, L. R. C. L., & AIA, L. (2018). Riscos de lesão por pressão: aplicação da Escala de Braden em terapia intensiva. ESTIMA. Braz. J. Enterostomal Ther. São Paulo, v16, e0818.
Schmitt, M. D. (2021). Gestão proativa de riscos assistenciais no ambiente hospitalar. (Tese de doutorado). Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis.
Silva, N. D. A. M., Cosenza, H. J. S. R., Queiroz, T. L., Santos, A. B., & Calado, R. D. (2022). O impacto do método HFMEA nas instituições de saúde: uma ferramenta para redução de risco. Brazilian Journal of Development, 8(6), 46491-46516. https://doi.org/10.34117/bjdv8n6-254.
Stamatis, D. H. (2014). The ASQ pocket guide to failure mode and effect analysis (FMEA). Quality Press. Recuperado de http://www.asq.org/quality-press
Teles, J. (2017). FMEA: o que é e como fazer. 30 de Agosto de 2017. Recuperado de https://engeteles.com.br/fmea-o-que-e-comofazer/#:~:text=A%20an%C3%A1lise%20de%20modos%20e,ou%20um%20produto%20ou%20servi%C3%A7o
Tripp, D. (2005). Action research: a methodological introduction. Educacao e pesquisa, 31, 443-466. https://doi.org/10.1590/S1517-97022005000300009
Veras, E. S. (2018). Avaliação da efetividade da implantação de uma ferramenta baseada na FMEA dos procedimentos fisioterapêuticos em Unidade de Terapia Intensiva. (Tese de Doutorado). Fundação Antônio Prudente. São Paulo.
Vigano, D. F. (2019). Cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde: visão dos profissionais de saúde. Recuperado de http://repositorio.unesc.net/handle/1/6971
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